Wypadek przy pracy, a jednorazowe odszkodowanie z ZUS


Artykuł stanowi próbę zwięzłego przedstawienia procedury dochodzenia odszkodowania od ZUS. Jeżeli nasuwają się Państwu jakiekolwiek pytania lub wątpliwości prosimy o wypełnienie formularza bądź bezpośredni kontakt. Adwokat w Gdańsku lub Radca prawny w Trójmieście bezpłatnie przeanalizuje zgromadzoną dokumentację, a następnie poinformuje o wynikach przeprowadzonej analizy. Prowadzimy sprawy na terenie całej Polski.





Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy lub zapadł na chorobę zawodową, jeśli doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ma prawo do jednorazowego odszkodowania z ZUS. Świadczenie to przysługuje także członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.


Wypadek przy pracy – definicja


Jako wypadek przy pracy rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Zasadniczo przesłanka nagłego zdarzenia, które nastąpiło w związku z pracą i spowodowało uraz lub śmierć nie budzi wątpliwości. Pytanie, co należy rozumieć przez „przyczynę zewnętrzną” wypadku przy pracy?


Przyczyna zewnętrzna wypadku przy pracy


Zarówno Kodeks pracy, jak i Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nie definiują pojęcia „przyczyny zewnętrznej”. Przesłanka ta jest oceniana kazuistycznie w odniesieniu do konkretnej sprawy.

Niejednokrotnie te same zdarzenia mogą w niektórych przypadkach zostać uznane za przyczyny zewnętrze, natomiast w okolicznościach innej sprawy nie wyczerpują definicji „przyczyny zewnętrznej”.


Zauważyć jednak należy, że sądy powszechne podejmowały próby stworzenia ogólnej definicji. Na podkreślenie zasługuje między innymi uchwała Składu Siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego z dnia 11 lutego 1963 r. wydana w sprawie o sygn. akt III PO 15/62 (stanowiąca zasadę prawną). Sąd Najwyższy stwierdził, że „przyczyną sprawczą – zewnętrzną zdarzenia może być każdy czynnik zewnętrzny (tzn. nie wynikający z wewnętrznych właściwości człowieka), zdolny wywołać w istniejących warunkach szkodliwe skutki. W tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być nie tylko narzędzie pracy, maszyna, zwierzę, siły przyrody, lecz również czy innego osobnika, a nawet praca i czynność samego poszkodowanego. Tak więc za przyczynę zewnętrzną należy uznać zarówno działanie maszyny uszkadzającej ciało, jak i uderzenie spadającego przedmiotu, podźwignięcie się pracownika, niezręczny ruch jego ręki powodujący uderzenie i jej uszkodzenie, jak wreszcie potknięcie się na gładkiej nawet powierzchni i złamanie nogi.


Ugruntowana linia orzecznicza potwierdza, że przyczyna zewnętrzna nie oznacza jedynie fizycznego działania innej osoby lub przedmiotu na osobę poszkodowanego, w wyniku której doznała ona rozstroju zdrowia lub śmierci. Poniżej wskazane zostaną przykładowe wyroki sądów powszechnych traktujących o przyczynie zewnętrznej wypadku przy pracy.


Przykłady przyczyny zewnętrznej:


  • Pobicie pracownika w czasie pracy [Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 listopada 2012 r. (sygn. akt II PK 80/12) „Pobicie pracownika podczas wykonywania przez niego zwykłych czynności pracowniczych wystarczy do przyjęcia związku zdarzenia z pracą” ].
  • Uraz czaszki spowodowany uderzeniem o betonową podłogę [Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 marca 2013 r. (sygn. akt I UK 505/12) „Śmierć pracownika podczas wykonywania w czasie pracy zwykłych czynności, wskutek urazów doznanych wskutek upadku z wysokości spowodowanego atakiem padaczki jest wypadkiem przy pracy (…)”].
  • Czynniki przyspieszające bądź pogłębiające proces chorobowy w miejscu pracy [Wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 23 maja 2013 r. (sygn. akt III AUa 1503/12) „Fakt występowania u pracownika schorzenia samoistnego jako głównej siły sprawczej zawału nie wyklucza uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, jeżeli w środowisku pracy zaistniały czynniki przyspieszające bądź pogłębiające proces chorobowy”].
  • Nadmierny wysiłek pracownika [Wyroku Sądu Najwyższego z dnia 27 września 1971 r., (sygn. akt III CRN 332/71) oraz Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 marca 1975 r., (sygn. akt III PRN 460/74) – Sąd Najwyższy uznał, że przepukliny, wypadnięcie dysku, zawał serca mają charakter wypadku przy pracy, jeżeli są wywołane nadmiernym wysiłkiem fizycznym pracownika].

W innym tonie wypowiedział się natomiast Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 25 lipca 2012 r. (sygn. akt 71/12) wskazując, że „co do zasady wykonywanie zwykłych (typowych, normalnych), choćby stresujących lub wymagających dużego wysiłku fizycznego, czynności (obowiązków) przez pracownika, który doznał zawału serca w czasie i miejscu wykonywania zatrudnienia nie może być uznane za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy, gdyż sama praca nie może stanowić zewnętrznej przyczyny w rozumieniu definicji wypadku przy pracy, ale może nią być dopiero określona nadzwyczajna sytuacja związana z tą pracą, która staje się współdziałającą przyczyną zewnętrzną.


Przeważające stanowisko sądów powszechnych opowiada się za przyjęciem, iż nawet czynności wykonywane w normalnych warunkach przez pracownika o zmniejszonej sprawności mogą być, zależnie od całości okoliczności konkretnej sprawy, uznane za podjęte przy użyciu nadmiernego (dla danego pracownika) wysiłku, co przesądza o uznaniu zdarzenia za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy.


Na marginesie wskazać należy, że za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.


Jednorazowe odszkodowanie z ZUS


Kto może ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie z ZUS?


O jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy może ubiegać się:


  • Osoba, która doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, lub
  • Uprawniony członek rodziny osoby zmarłej spełniającego określone warunki, tj.:
    • małżonek/małżonka
    • dzieci: własne, drugiego małżonka, przysposobione
    • przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnukowie, rodzeństwo i inne dzieci przyjęte na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej
    • rodzice osoby zmarłej wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.                                                                                                    

Kiedy złożyć wniosek o jednorazowe odszkodowanie?


Wniosek o jednorazowe odszkodowanie należy co do zasady złożyć po zakończeniu leczenia lub rehabilitacji. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się bowiem dopiero po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.


W przypadku jednorazowego odszkodowania po zmarłym wniosek można złożyć w dowolnym czasie.


Zarówno przepisy Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, jak i przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania nie określają jednak w jakim terminie zainteresowany powinien złożyć w ZUS wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy.


Jakie dokumenty są potrzebne do złożenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie z ZUS?


Zgodnie z § 1 ust. 1 Rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku w sprawie szczególnych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234 poz. 1974), wniosek o przyznanie jednorazowego odszkodowania składa ubezpieczony (osoba, która uległa wypadkowi przy pracy) do płatnika składek (zazwyczaj jest nim pracodawca). Płatnik kompletuje stosowną dokumentację (m.in. protokół powypadkowy) i wraz z wnioskiem przekazuje ją terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego.


ZUS w ciągu 7 dni od otrzymania wniosku ustala termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika. Lekarz ten w oparciu o badania i posiadaną dokumentacje medyczną orzeka o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu. Decyzję o przyznaniu, odmowie oraz wysokości jednorazowego odszkodowania, w terminie 14 dni od otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej oraz wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji, podejmuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych.


Niezbędne dokumenty do wypłaty odszkodowania:

  • wniosek o jednorazowe odszkodowanie
  • zaświadczenie o stanie zdrowia OL-9 zawierające m.in. informacje o zakończonym procesie leczenia i rehabilitacji, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku oraz ewentualnie dokumentacja medyczna
  • protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez pracodawcę lub karta wypadku
  • prawomocny wyrok sądu pracy
  • decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez państwowego inspektora sanitarnego.

Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania po zmarłym:


  • dokument stwierdzający datę urodzenia i datę zgonu osoby, po której ma być przyznane jednorazowe odszkodowanie
  • dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z osobą zmarłą
  • odpis skrócony aktu małżeństwa, jeżeli o świadczenie ubiega się wdowa lub wdowiec
  • zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka, wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie, jeżeli przyznanie odszkodowania uzależnione jest od ustalenia niezdolności do pracy
  • zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat
  • dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku sądu lub ugody w odniesieniu do rodziców, osoby przysposabiającej, macochy, ojczyma (jeżeli nie pozostawali we wspólnym gospodarstwie lub osoba zmarła nie przyczyniała się do ich utrzymania).

Ustalenie procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiu


W myśl Rozporządzenia Ministra Pracy I Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania, lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, która jest określona w załączniku do rozporządzenia.


wypadek-przy-pracy

Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu, lekarz orzecznik określa stopień tego uszczerbku w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania.


Jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej. Czyni to w oparciu o wytyczne zawarte w załączniku do rozporządzenia (§ 8 ust. 1 rozporządzenia).


Ustalanie wysokości jednorazowego odszkodowania z ZUS


O tym jak ważne jest ustalenie procentowego uszczerbku na zdrowiu rzeczywiście odpowiadającego doznanemu przez poszkodowanego uszczerbkowi przekonamy się w momencie wydania decyzji o wysokości jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy.


Odszkodowanie to przysługuje bowiem w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.


Warto wskazać, że przeciętne wynagrodzenie w IV kwartale 2019 r. wyniosło 5.198,58 zł.


Jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.


Co istotne, jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania, o którym mowa przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji przez ZUS.


Inne świadczenia z tytułu wypadku przy pracy


Pamiętajmy, że ubieganie się o jednorazowe odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku w drodze do pracy lub mającego miejsce w pracy nie przekreśla możliwości ubiegania się o szereg innych świadczeń takich jak:


  • Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę
  • Odszkodowanie za szkodę majątkową
  • Renty.

W zależności od profilu działalności pracodawcy, zasadność wystąpienia z powyższymi roszczeniami będzie zależała od tego czy można przypisać winę pracodawcy, lub czy prowadzi on przedsiębiorstwo odpowiadające na zasadzie ryzyka. Z roszczeniami może zwrócić się zarówno bezpośrednio poszkodowany, jak też osoba bliska zmarłemu wskutek wypadku przy pracy.


Nierzadko powyżej wskazane świadczenia znacząco przewyższają kwotę uzyskaną od ZUS tytułem jednorazowego odszkodowania.